2. Symptomatik und Exazerbationen

Eine chronische Bronchialobstruktion und die Entwicklung eines Emphysems sind die zentralen pathophysiologischen Mechanismen einer COPD und resultieren u. a. in einer dynamischen Überblähung der peripheren Lungenareale mit einer Beeinträchtigung der Atemmechanik und des Gasaustauschs [McDonough et al. 2011]. Die wesentlichen Symptome sind progrediente Belastungs-Dyspnoe sowie ggf. Husten und erhöhte Sputumproduktion. Weiterhin liegt häufig eine Assoziation mit Komorbiditäten vor. So ist die COPD häufig mit kardiovaskulären Erkrankungen, Osteoporose, Kachexie, obstruktiver Schlafapnoe oder Depression assoziiert [Brown und Martinez 2016]. Die durch Belastungs-Dyspnoe ausgelöste körperliche Schonung kann zu einer muskulären und kardiovaskulären Dekonditionierung führen und letztlich in Immobilität enden [Reardon et al. 2006].

In die Klassifikation der COPD fließen die Beeinträchtigung der Lungenfunktion, die Leistungseinschränkung und das Risiko für zukünftige Exazerbationen mit ein. Die Klassifizierung der Atemwegsobstruktion erfolgt durch die Bestimmung der Einsekunden-Kapazität (forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde; FEV₁) mittels Spirometrie nach Gabe eines Bronchodilatators „postbronchodilator“ FEV₁). Zusätzlich ergeben sich aus den Symptomen und der Exazerbationshistorie die vier GOLD-Gruppen A (wenig Symptome, keine Exazerbationen) bis D (viele Symptome, häufige Exazerbationen; siehe Abbildung 1) [GOLD 2017], auf die sich auch der Therapiealgorithmus nach den international akzeptierten GOLD-Empfehlungen stützt (Abbildung 1). Abbildung 2 zeigt Beispiele zur Klassifikation nach den aktuellen GOLD-Empfehlungen.

Akute Exazerbationen können z. B. durch bakterielle und virale Infektionen oder Umwelteinflüsse wie Temperaturschwankungen und Luftverschmutzung ausgelöst werden [Woodhead et al. 2011]. Diese komplexen Ereignisse sind meist mit einer vermehrten Atemwegsentzündung assoziiert und gehen mit vermehrter Atemnot und ggf. mit vermehrter Sputumproduktion und Husten einher. [Hurst und Wedzicha 2007]. Auf zellulärer Ebene ist der inflammatorische Prozess während einer Exazerbation durch eine steigende Anzahl von Neutrophilen, Lymphozyten und Eosinophilen in den Atemwegen sowie einer Sekretion inflammatorischer Mediatoren wie z. B. IL-6, IL-8, TNF-α, Endothelin-1 und Leukotrien-B4 und vielen anderen entzündlichen Mechanismen charakterisiert [Sethi et al. 2012].

Mit der Schwere der zugrunde liegenden COPD steigt in der Regel auch die Häufigkeit von Exazerbationen. Der zuverlässigste Prädiktor für eine weitere Exazerbation scheint jedoch die individuelle Exazerbationsvorgeschichte zu sein [Donaldson und Wedzicha 2006]. Exazerbationen werden hinsichtlich ihres Schweregrades beurteilt und die Behandlung erfolgt je nach Zustand und Beeinträchtigung des Patienten ambulant oder stationär. Bei einer milden Ausprägung ist eine Behandlung mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren ausreichend, während bei einer moderaten Exazerbation eine zusätzliche Behandlung mit Antibiotika und/oder oralen Glukokortikoiden (OCS) notwendig ist. Im Falle einer schweren Exazerbation ist eine Hospitalisierung mit Atmungsunterstützung durch Sauerstoff oder einer nicht-invasiven mechanischen Ventilation indiziert. Bei einer schweren Exazerbation ist meist eine Antibiotikatherapie erforderlich [GOLD 2017]. Eine Exazerbation kann schleichend oder plötzlich auftreten und bis zu zehn Tage andauern. Ein Teil der Patienten erholt sich nach einer Exazerbation nicht mehr vollständig, d. h. die Belastbarkeit ist nach der Exazerbation anhaltend schlechter als zuvor [Seemungal et al. 2000]. Patienten mit gehäuften Exazerbationen haben eine schlechtere Prognose mit erhöhter Mortalität [Guerrero et al. 2016, Soler-Cataluna et al. 2005]. Nach schweren Exazerbationen sterben bis zu 25 % der Betroffenen innerhalb eines Jahres [Suissa et al. 2012]. Vor diesem Hintergrund ist die Prävention von Exazerbationen ein wichtiger Bestandteil des COPD-Managements [Hurst et al. 2010].